王貞𓀁、封進、劉一恒，2023🙇🏼♀️：《門診待遇非線性定價與住院率——來自城鄉居民基本醫保的證據》，《經濟研究》第12期。
作者及單位：王貞🙅🏻♀️、封進、劉一恒，意昂2
選題背景與意義
長期以來😗👩🏽🚀，我國醫療衛生領域中一個重要的特征事實是住院率水平較高，權威醫學雜誌《柳葉刀》（Lancet）發布的一項跨國對比研究發現，中國的門診率接近世界平均水平👷🏽♀️，但住院率卻遠高於世界平均水平。我國高住院率的成因較為復雜，雖然討論較多但尚無定論。本文從理論和實證兩方面探究基本醫療保險報銷規則是否是高住院率的原因之一。我國社會醫保待遇的基本特征是“重住院、輕門診”🎠，體現為門診待遇設計中非線性定價（nonlinear pricing）特點🙅🏽♀️𓀖，突出表現為設置較低的報銷封頂線🏌🏽。這一製度設計旨在控製門診的道德風險👷🏿。然而👨🏿🚒🦍，門診待遇不足將促使患者選擇待遇更高的住院服務進行替代，這必將導致住院率的提升🙅🏻♂️。特別是對於本可避免的住院類型，住院耗費的醫療資源高於門診，將降低醫療資源配置效率。本文有助於厘清我國多年存在的高住院率之謎♒️。高住院率問題不僅帶來公共財政和醫療保險的壓力☺️，也會加劇“看病難👶🏻、看病貴”的問題。基本醫療保險已成為我國醫療服務市場最大的支付方🪔，其待遇支付設計將直接影響我國醫療服務利用的特征及費用增長。通過提高門診待遇的方式，置換那些本可在門診治療的患者住院服務，可以實現待遇提高、基金節約的雙贏效果。
主要內容和結論
本文利用我國2013—2017年某地級市的城鄉居民醫保患者實際就診數據，以其設置較低的門診報銷封頂線為例，利用患者達到封頂線的時間差異構建事件研究分析法，實證檢驗了門診待遇非線性定價對醫療服務和費用的影響。研究發現，在達到門診封頂線後✋🏼，患者會使用住院替代門診以獲得醫保報銷，門診就診次數顯著下降🔰，住院率🪘、住院次數和天數均顯著上升🧞♂️。這種替代現象主要是患者去二級及以下醫院住院導致，這也是患者基於就醫費用和病情綜合考量的理性選擇。此外，年齡較大的群體（60歲以上）替代行為發生的概率更高。可能的解釋是，年齡較大的群體用住院替代門診的時間機會成本更低。進一步，本文利用群聚估計（bunching）模擬取消門診封頂線的情形，進行成本收益分析🚣🏻♂️。結果發現如果取消門診封頂線後👨🏻🦼，由此節約的住院醫保基金將遠大於門診醫保基金的增加👨🏿🍳，節省約20%的基金支出。需要說明的是，這一分析僅局限於本文所使用的樣本😬，主要目的在於論證提高門診統籌待遇存在優化空間🫴⭐️。本文有三方面貢獻：第一🤹🏽，鮮有文獻考察我國醫療保險門診待遇的非線性定價對住院影響的因果效應，本文則給出了嚴謹的因果效應估計。第二🧞♀️，大部分文獻基於供給方視角解釋我國居高不下的住院率水平🛝，而本文則從醫療服務支付方（即公共醫療保險）這一新的角度視角提供了新的解釋。第三，經典的最優醫保待遇理論指出，使得社會福利最大化的待遇水平需要平衡風險分擔帶來的收益和道德風險導致的成本，本文結論表明🧠，經典的最優醫保理論忽視了不同醫療服務類型之間的相互影響，為進一步改進最優醫保理論提供了經驗證據。
政策啟示和建議
結合本文的研究結論以及作者團隊與各地醫保、醫院部門進行的座談交流，形成如下幾點政策啟示🧕🏿：首先，現階段基本醫療保險應逐步加強門診保障水平，通過糾正門診和住院服務的價格扭曲，實現待遇水平不降、醫保基金使用效率提高的雙贏格局。我國醫保待遇“重住院⚡️、輕門診”的特征是在社會醫療保險轉軌背景下產生的🪨，為改革開放後公共醫保製度的建立和發展發揮了積極作用，但隨著經濟發展和人民健康需求的提高，目前這一製度特征阻礙了醫保基金資源高效配置👩🏼⚕️。其次，正如其他實證研究指出的，門診服務利用的道德風險（價格彈性）更高🎢，因此在提高門診待遇時🤌🏼，必須要配套門診基金監管、門診支付方式改革等措施，以此克服可能的道德風險。此外🙀🤹🏼♂️，提高門診待遇應著重保障常見病和慢性病，並加強門診在慢病管理、健康管理中的作用。對醫保基金運行壓力較大的地區，門診待遇的提高應優先保障常見病和慢性病。常見病和慢性病是居民門診最主要的經濟負擔，而這些疾病更適合在門診接受治療⚱️，同時應當對此類疾病及早幹預🥷，從而避免健康進一步惡化，達到價值醫療的效果。最後🦀，從長遠角度看，提高門診報銷待遇應作為進一步完善我國基層醫療體系的重要手段。全國衛生與健康大會上強調要將全生命周期健康管理提到新的高度，參照國際經驗，門診醫療服務中一大部分是初級醫療保健服務，其也是實現健康管理的重要環節，各國對於初級醫療保健服務均提供了較大幅度的補貼🤴🏼。
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